¿Puede la EPS negarse a pagar una incapacidad?

Para contextualizar las obligaciones legales asociadas a la transcripción de incapacidades médicas, las cuales tienen su génesis en la propia Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios, que han consagrado que las EPS deben reconocer y pagar los subsidios por incapacidad de origen común a sus afiliados cotizantes, siempre que se cumplan los requisitos legales para ello.

En lo que corresponde específicamente a incapacidades expedidas por médicos no

adscritos a la red de prestadores de la EPS, el artículo 2.2.3.3.3 del Decreto 2126 de 2023, consagra que:

“…La incapacidad expedida por el médico u odontólogo no adscrito a la red prestadora de servicios de salud de la entidad promotora de salud o entidad adaptada, será validada por la entidad a la cual se encuentra afiliado el cotizante y pagada por esta, siempre y cuando sea expedida por profesional médico u odontólogo inscrito en el Registro Especial en Talento Humano de Salud (ReTHUS), incluida su especialización, si cuenta con ella, o por profesional que se encuentre prestando el servicio social obligatorio, adscrito a un prestador de servicios de salud habilitado, y su presentación para validación en la entidad promotora de salud o entidad adaptada se realice dentro de los quince (15) días siguientes a su expedición, allegando con la solicitud, la epicrisis, si se trata de internación, o el resumen de la atención, cuando corresponde a servicios de consulta externa o atención ambulatoria.

Cuando, a juicio de la entidad promotora de salud o entidad adaptada, haya duda respecto de la incapacidad expedida por el médico u odontólogo no adscrito a su red, podrá someter a evaluación médica al afiliado por un profesional par, quien podrá desvirtuarla o aceptarla, sin perjuicio de la atención en salud que este requiera.

Transcurridos ocho (8) días hábiles sin que la entidad promotora de salud o entidad

adaptada haya validado o sometido a evaluación médica al cotizante, estará obligada a reconocer y liquidar la incapacidad dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la presentación del certificado de incapacidad expedido por el medico u odontólogo no adscrito a su red, y a pagarla dentro de los cinco (5) días siguientes, siempre y cuando el afiliado cumpla con las condiciones del artículo 2.2.3.3.1 del presente Decreto.”

En otras palabras, si la incapacidad fue presentada oportunamente (dentro de los 15 días siguientes a su expedición) y la EPS no la valida o evalúa trascurrido 8 días hábiles, la EPS tendrá reconocerla y pagarla en el plazo establecido en la norma. Por lo demás, si la EPS realiza la validación en tiempo, tiene la autonomía de aprobar o no, su reconocimiento y pago, e incluso si tiene dudas respecto de dicha incapacidad, podría optar por solicitar un concepto de un tercero “par” para que la desvirtué o acepte. Esto quiere decir, que la EPS no esta obligada ni a solicitar la revisión por un tercero, ni a aceptarla por el solo hecho de su presentación en tiempo, sino que tiene la autonomía de negarse a su reconocimiento y pago.

En síntesis, de acuerdo con el artículo 2.2.3.3.3 del Decreto 2126 de 2023, el certificado de incapacidad expedido por médico externo inscrito en el Registro Especial en Talento  Humano de Salud (ReTHUS) debe ser presentado ante la EPS dentro de los 15 días siguientes a su expedición, para que esta entidad valide si considera que procede su  reconocimiento y pago, o si se niega a ello. La sola presentación en tiempo de la incapacidad no obliga a su reconocimiento por lo que la EPS puede válidamente tomar la decisión de negar el reconocimiento, situación que no debe probar ni ante el afiliado ni la empresa, y frente a la cual tampoco se exige que obligatoriamente acuda a un tercero (profesional par) para que de su concepto al respecto.

Solamente en el caso que no hubiese hecho la validación dentro de los 8 días hábiles

siguientes a la entrega de la incapacidad, la EPS estaría obligada a reconocerla y pagarla.

Por: Equipo Jurídico La Sociedad de Asesores Legales

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