¿Pagan las EPS incapacidades de un trabajador proferidas por un médico particular?


Las EPS no se encuentran obligadas legalmente a reconocer las prestaciones económicas derivadas de una incapacidad de origen común proferida por profesionales o instituciones ajenas a su red de servicios. Por lo tanto, estas Entidades son autónomas en establecer los procedimientos y condiciones para la transcripción de incapacidades y podrían negarlas sí así lo consideran. Desde el punto de vista del recobro de los pagos realizados por parte de la Empresa por estos conceptos, hay que revisar al detalle las razones expuestas por la EPS para su negativa y en caso de encontrarlas abiertamente injustificadas, contrarias a derecho o se pueda demostrar que fue por motivos atribuibles a la EPS que se acudió a otra Entidad para exigir los servicios, el mecanismo idóneo para solicitar su reconocimiento es a través de una acción de tutela o una demanda ordinaria laboral según corresponda.


En cuanto al manejo del caso desde la perspectiva médica y del trabajador, se debe tener en cuenta que los médicos tratantes de la EPS en su autonomía profesional pueden determinar el tratamiento que consideren para cada paciente y para efectos del procedimiento de calificación de invalidez en los términos de la Ley para los afiliados al régimen contributivo se tienen en cuenta, por regla general, las incapacidades expedidas por la EPS por lo que consideramos que las incapacidades no transcritas no se pueden tener en cuenta para contabilizar los términos establecidos en el artículo 41 de la Ley 100 de 1993 y demás normas relacionadas. De manera particular, se podría evaluar la presentación de peticiones ante la EPS solicitando que se tenga en cuenta el tiempo de incapacidad proferida por la institución externa, aunque con poca probabilidad de prosperar y acciones de tutela en caso de encontrar la vulneración de derechos fundamentales.


En primer lugar, si las incapacidades que se han proferido se encuentran calificadas por la ARL en primera oportunidad como de origen común en estricto sentido debe ser la EPS a la cual se encuentre afiliado el trabajador, la Entidad que deba reconocer las prestaciones tanto asistenciales como económicas que requiera el colaborador aun cuando la calificación se encuentre en controversia.


En el sistema contributivo de salud la incapacidad por enfermedad general en principio entre el día 3 y 181 es reconocida por la EPS a la cual se encuentre afiliado el trabajador una vez sea expedida por el profesional adscrito o perteneciente a la misma, caso en cual dicha entidad deberá reconocer la prestación económica derivada de la incapacidad. Como es sabido por disposición normativa durante este lapso es el empleador quien reconoce la incapacidad al trabajador y posteriormente la recobra a la EPS. Sin embargo, no existe norma que obligue a las EPS al reconocimiento y pago de las prestaciones económicas cuando han sido proferidas por profesionales distintos a los prestadores contratados por esta, por lo que tienen la potestad para negarse a reembolsarlas al empleador en caso de que este las haya pagado.


En la realidad es muy difícil que las EPS transcriban y reembolsen a los empleadores el pago de las incapacidades proferidas por fuera de su red por lo que en cada caso se deben evaluar los motivos expuestos por la Entidad para su negativa y de encontrarlos abiertamente injustificados, contrarios a garantías constitucionales o se pueda demostrar que fue por motivos atribuibles a la EPS que se acudió a otra Entidad para exigir los servicios, se podrían evaluar alternativas legales como la acción de tutela o un proceso ordinario laboral que encontramos es el mecanismo idóneo para solicitar el pago.


En este punto es importante tener en cuenta que tampoco existe norma que obligue al empleador a pagar estas incapacidades expedidas por fuera de la EPS a la que se encuentra afiliado al trabajador, pues es este quien en su autonomía decide a qué médico o institución de salud acudir asumiendo sus consecuencias.


En otras ocasiones, la Corte Constitucional en sentencias de tutela ha definido que “(…) Al empleador le corresponde correr con las prestaciones económicas derivadas de la incapacidad laboral en que incurra su trabajador, cuando el accidente o la enfermedad que la ocasionan sea de origen común y no se trate de un caso en que la EPS esté obligada a pagarlas (…)” Sentencia T - 404 de 2010, por aplicación del artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo de modo que la responsabilidad del empleador en estas situaciones es excepcional.


Por último, teniendo en cuenta que las incapacidades no han sido expedidas por la EPS consideramos que no se pueden hacer exigibles otras prerrogativas del Sistema de Seguridad Social como lo serían los procesos para la calificación de invalidez en los términos del artículo 41 de la Ley 100 de 1993 y por lo tanto, será necesario que el trabajador cumpla con los periodos de incapacidad dentro de la EPS para que se pueda dar continuidad a su trámite salvo que de esta situación se pueda desprender una vulneración de derechos fundamentales del accionante que sean susceptibles de ser amparados mediante una acción de tutela.


Por: Dra. Paula Andrea Ospina.


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